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脊髓损伤患者的呼吸系统管理

作者:管理员 脊髓损伤康复科 2015-01-30
 

脊髓损伤患者的呼吸系统管理

在脊髓损伤患者中,C1-C2:呼吸衰竭,长期依赖呼吸机;C3:部分呼吸辅助肌及膈肌功能是好的,可独立呼吸但极易疲劳,长期需依赖呼吸机,无法自行咳嗽;C4:横隔大部分功能存在,肋间肌及腹肌麻痹,呼气可达正常肺活量24%,仍需通气支持,无法自行排痰;

C5-C8:横隔功能基本正常,肋间肌及腹肌麻痹,呼气可达正常肺活量30%,一般不需呼吸机;T1-T5:横隔功能正常,部分肋间肌功能保留,可用力吐气但有受限。

C3以上脊髓损伤患者的膈肌、肋间肌均发生瘫痪,需立即建立人工气道,给予机械通气。建立人工气道可通过口、鼻气管插管或气管切开 3种方式。口、鼻气管插管用于紧急处理或短期插管,当患者需持久的机械通气时需做气管切开。C3以上脊髓损伤患者需终生依赖呼吸机。C4C4以下脊髓损 伤患者,膈肌功能良好,如果无呼吸系统并发症存在,依靠膈肌运动维持呼吸,可满足安静状态下人体活动对氧的需要;如果有胸部复合伤如肋骨骨折、血气胸等, 或出现气道内分泌物堵塞,继发肺部感染、高热等情况,仍需要切开气管,给予辅助通气。定期血气分析检查,依据血气分析结果,对呼吸机的容量和频率进行调整。病情稳定后,开展床边排痰训练和呼吸训练,有助于预防呼吸系统并发症的发生。

脊髓恢复期的呼吸系统管理     

在脊髓恢复期,特别是 T6以上的高位胸段和颈段脊髓损伤患者应进行预防性的呼吸功能训练.进入脊髓恢复期后, C3以上脊髓损伤患者继续用呼吸机维持。C4-T6脊髓损伤患者,因为大部分呼吸肌麻痹,同时腹肌完全麻痹,导致咳嗽排痰无力,易于出现气道内分泌物堵 塞,继发肺部感染。T6以下脊髓损伤患者,损伤平面越靠下,呼吸肌和腹肌力量越接近正常人,咳嗽排痰能力逐步提高,发生呼吸道并发症的机会减少。因此,T6以上的高位胸段和颈段脊髓损伤患者,应把预防性的呼吸功能训练当作患者的终生大事来对待。在医务人员、患者、患者家属及陪护之间应建立良好的交流 和协作关系,来最大限度地维持和改善患者的呼吸功能,减少致命性呼吸道并发症的发生机会。基本目标是维持气道清洁、通畅,满足日常生活中对呼吸功能的需要。

辅助排痰技术

包括:体位引流;背部叩击;振颤(振颤仅在呼气时应用,深呼吸移动分泌物至大气道);摇动;呼吸道湿化等。有规律地定时翻身对于防止分泌物滞留在肺下垂部位有重要作用,即使微小的体位改变也不仅使患者感到舒服而且能防止分泌物潴留。在保持脊柱稳定和患者能承受的条件下,选用仰卧位、侧卧和俯卧位,伴有头部抬高或降低,通过重力作用将特殊肺段中的分泌物引流出来。

胸部物理治疗

采用一定的手法振动和叩击患者胸背部,通过振动和叩击将分泌物从小的支气管内移动到大的支气管内,然后被咳出体外。如无禁忌证,这些方法应结合体位引流而反复使用。

呼吸训练

呼吸训练是通过指导患者学会呼吸控制并运用有效呼吸模式,使吸气时胸腔扩大,呼气时胸腔缩小,促进胸腔运动,改善通气功能的方法。呼吸锻炼应从缓慢、 放松的膈式呼吸开始,逐渐过渡到用手法将一定阻力施加于患者膈肌之上的呼吸方式。最后当患者试图保持良好的膈肌活动度时,给患者上腹部增加一定的重量( 放置沙袋等),每次训练15分钟。
  有条件还可用定位的呼吸锻炼,即对孤立的肺叶进行通气并改善胸廓的运动。当患者扩张上述部位的胸壁时,对该部位胸壁施以压力。肋间肌麻痹的患者不能做定位呼吸锻炼。使用吸气测量仪能给患者提供反馈信息,有利于确定治疗计划的效果。

助咳技术

助咳是清洁气道、促进胸廓运动的有效方法。助咳的常用手法是:将手掌放在患者剑突下并用一个向内、向上的动作对患者腹部 加压。这个动作应当和患者用力呼气相协调。有些患者咳嗽时将自己的手放在剑突下快速向内、向上加压,这个快速的加压力量促使患者腹肌收缩,从而增加咳嗽力 量。助咳技术可与雾化吸入和负压吸引配合使用。

胸廓运动

通过深呼吸锻炼、间歇正压通气、助咳、被动的手法牵引和关节运动技术可以改善胸廓的运动幅度。物理治疗和作业治疗都有助 于促进胸廓运动。如患者在翻身动作训练过程中的躯干旋转运动有助于加强胸廓力量。患者活动水平的任何增加不仅有助于维持良好的胸廓运动,而且有利于排除分 泌物及促进深呼吸。

保持正确姿势

保持正确姿势有助于呼吸、利于胸廓运动和增加肺活量。任何不正确的姿势如脊柱后凸或侧弯可影响肋骨和膈肌运动。保持 正确姿势的方法包括:给患者正确配备轮椅以提供适当的支持;提供躯干支持以保持脊柱稳定性;当患者腹肌无力或瘫痪时,穿戴腰围或腹带以支持腹腔脏器、对抗 重力作用等。

膈肌起搏治疗
  对于膈肌麻痹的患者,可在皮下埋置电极以刺激膈神经,使膈肌恢复收缩功能,达到改善通气的目的。

吸氧治疗

给予氧气吸入可纠正低氧血症,减轻呼吸困难,改善组织供氧状况 ;并可减轻肺动脉高压,从而提高患者的生活质量 。当PaO2<6.6KPa(50mmHg)SaO2<90%;患者有胸闷、气促、心慌等症状时 ,可采取吸氧疗法 。多采用鼻导管持续低流量给氧<1L/min;间歇或夜间给氧不超过3L/min;运动时给氧不超过5L/min 方法。

出院后的呼吸系统管理
出院后坚持呼吸功能锻炼,做好日常的气道清洁和排痰工作,具体情况具体对待,颈段和高位胸段脊髓损伤患者出院后仍随时面临呼吸系统并发症的威胁。因此,患 者在住院期间应接受全面的呼吸系统管理的健康教育,其家属要学会叩击排痰动作和助咳技术,并坚持经常练习和使用。做好日常的气道清洁和排痰工作,对于预防 肺部感染的发生有重要意义

下述建议可供参考:
 依赖呼吸机的高位颈髓损伤患者,出院后可使用带呼吸机的头控电动轮椅,这类患者因为使用呼吸机导致气流改变,不能正常发音说话。因此需建立一种新的简便的交流方式,使患者的基本需要能够得到满足。
患者必须戒烟,以免加重呼吸功能损害。
患者居住房间内最好有冷暖空调。颈部脊髓损伤患者皮肤出汗功能障碍,体温调节能力降低。当天气过热时可能引起体温升高,导致呼吸加快,增加患者呼吸功能负担;天气过冷时,气道内分泌物增多,也影响患者的呼吸功能。
呼吸道感染早期即给予足够重视,及时给予抗炎治疗,以免继发严重肺部感染。避免长期卧床,坚持坐轮椅和每天站立训练,适当外出活动,充实日常生活,保持心情愉快,保证均衡饮食和充足睡眠,有利于提高身体抵抗力,减少上呼吸道感染机会。