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神经源性膀胱的诊断及相关检查

作者:管理员 脊髓损伤康复科 2015-01-30

神经源性膀胱的诊断主要包括三个方面:

1.导致膀胱尿道功能障碍的神经系统病变的诊断:如病变的性质、部位、程度、范围、病程等,应通过神经系统疾病相关的病史、体格检查、影像学检查和神经电生理检查明确,必要时请神经科医生协助诊断。

2.下尿路功能障碍和泌尿系并发症的诊断:如下尿路功能障碍的类型、程度,是否合并泌尿系感染、结石、肿瘤,是否合并肾积水、输尿管积水、膀胱输尿管返流等。应从相应的病史、体格检查、实验室检查、尿动力学检查和影像学检查、膀胱尿道镜加以明确。

3.其它相关器官、系统功能障碍的诊断:如是否合并性功能障碍、盆腔脏器脱垂、便秘或大便失禁等,应通过病史、体格检查、实验室检查、影像学检查加以明确。

(一)病史

    详尽的病史采集对神经源性膀胱的诊断十分重要,在神经源性膀胱的病因、病理生理及分类中较为详细地总结了神经源性膀胱的病因,除此之外还应询问患者的生活方式、生活质量等内容。

1.遗传性及先天性疾病史:如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等发育异常疾病。

2.代谢性疾病史:如糖尿病史,注意询问血糖治疗及控制情况,是否合并糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变等并发症。

3.神经系统疾病史:如带状疱疹、格林-巴利综合征、多发性硬化症、老年性痴呆、帕金森病、脑血管意外、颅内肿瘤、脊柱脊髓肿瘤、腰椎间盘突出症等病史。

4.外伤史:应详细询问受伤(尤其是脊髓损伤)的时间、部位、方式,伤后排尿情况及处理方式等。

5.既往治疗史:特别是用药史、相关手术史,如神经系统手术史、泌尿系统手术史、盆腔及盆底手术史、抗尿失禁手术史等。

6.生活方式及生活质量的调查:了解吸烟、饮酒、药物成瘾等情况,评估下尿路功能障碍对生活质量的干扰程度等。

7.尿路感染史:应询问感染发生的频率、治疗方法及疗效。

8.女性还应询问月经及婚育史。

(二)症状

1.泌尿生殖系统症状

(1)下尿路症状:包括储尿期症状、排尿期症状和排尿后症状。储尿期症状含尿急、尿频、夜尿、尿失禁、遗尿等;排尿期症状含排尿困难、膀胱排空不全、尿潴留、尿痛等;排尿后症状含尿后滴沥等。上述症状推荐以排尿日记形式加以记录。

(2)膀胱感觉异常:如有无异常的膀胱充盈感及尿意等。

(3)泌尿系管理方式的调查:如腹压排尿、扣击排尿、挤压排尿、自行漏尿、间歇导尿、长期留置尿管、留置膀胱造瘘管等。

(4)性功能障碍症状:男性注意是否存在勃起功能障碍、性高潮异常、射精异常等,女性注意是否存在性欲减退、性交困难等。

(5)其它:如腰痛、盆底疼痛、血尿、脓尿等。

2.肠道症状:肛门直肠症状如直肠感觉异常、里急后重感等;排便症状如便秘、大便失禁等。

3.神经系统症状:包括神经系统原发病起始期、进展期及治疗后的症状,注意肢体感觉运动障碍、肢体痉挛、自主神经反射亢进等症状。

4.其它症状:如发热等。

(三)体格检查

1.一般体格检查:注意患者精神状态、意识、认知、步态、生命体征等。

2.泌尿及生殖系统检查:注意腰腹部情况,男性应常规进行肛门直肠指诊,女性要注意是否合并盆腔器官脱垂等。

3.神经系统检查

1)感觉和运动功能检查:脊髓损伤患者应检查躯体感觉平面、运动平面、脊髓损伤平面,以及上下肢感觉运动功能和上下肢关键肌的肌力、肌张力。感觉平面是指身体 两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段,感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮节的关键点。运动平面的概念与此相似,指身体两侧具有正常运动功能 的最低脊髓节段。脊髓损伤平面通过如下神经学检查来确定:检查身体两侧各自28个皮节的关键感觉点。检查身体两侧各自10个肌节的关键肌。应特别重视会阴及鞍区感觉的检查。脊髓节段的感觉关键点体表分布见图1、图2

2)神经反射检查:包括膝腱反射、跟腱反射、提睾肌反射、肛门反射、球海绵体肌反射、各种病理反射(Hoffmann征和Babinski征)等,常用反射所对应的脊髓节段见图3

3)会阴部/鞍区及肛诊检查:为高度推荐的检查,以明确双侧S2-S5节段神经支配的完整性。会阴部/鞍区感觉检查范围从肛门皮肤粘膜交界处至两侧坐骨结节之间、包括肛门粘膜皮肤交界处的感觉,通过肛门指诊检查直肠深感觉。运动功能检查是通过肛门指诊发现肛门括约肌张力、有无自主收缩,也可进行球海绵体反射检查。不完全性脊髓损伤指在神经损伤平面以下、包括最低位的骶段保留部 分感觉或运动功能;反之,如果最低位的骶段感觉和运动功能完全消失则确定为完全性脊髓损伤。

(四)实验室检查

1.尿常规:可了解尿比重、尿中红细胞、白细胞、蛋白水平,是否存在泌尿系感染等,并间接反映肾功能状况。

2.肾功能检查:通过血肌酐、尿素氮水平反映总肾功能状况,为进一步拟定治疗方案和合理选择影像学检查提供依据。肾功能异常时患者用药应相应调整药物剂量。

3.尿细菌学检查:存在泌尿系感染时高度推荐,通过检查明确病原菌种类,并根据药物敏感试验结果选择敏感药物。

(五)影像学检查

1.泌尿系超声:此检查无创、简便易行,通过检查重点了解肾、输尿管、膀胱形态及残余尿量。

2.泌尿系平片:可了解有无隐性脊柱裂等腰骶骨发育异常、是否合并泌尿系结石等。

3.静脉尿路造影:可了解肾、输尿管、膀胱形态以及分侧肾功能,但肾功能异常时应慎重使用造影剂。

3.泌尿系CT:较静脉肾盂造影能更清楚显示上尿路及膀胱形态,了解泌尿系统临近器官情况,但肾功能异常时应慎重选择增强扫描。

4.泌尿系MR水成像):该检查无需使用造影剂即可了解肾盂输尿管积水情况,不受肾功能影响,当患者体内有心脏起搏器等金属植入物时禁用。

5.核素检查:包括肾图、利尿肾图或肾动态检查,可反映分侧肾功能情况,利尿肾图可以鉴别上尿路梗阻性质是机械性或动力性梗阻。

6.膀胱尿道造影:可以了解膀胱尿道形态,是否存在膀胱输尿管返流、逼尿肌-括约肌协同失调等情况;尿动力学检查时可同期行此项检查,即为影像尿动力学检查。

(六)膀胱尿道镜检查

此检查对明确膀胱尿道的解剖性异常具有诊断价值,长期留置导尿管或膀胱造瘘管的患者推荐定期行此项检查以除外膀胱肿瘤。

(七)尿动力学检查及相关电生理检查

尿 动力学检查能对下尿路功能状态进行客观定量的评估,患者病史、症状及体检结果是选择检查项目的主要依据,鉴于大部分尿动力学检查项目为有创性检查,因此应当先行排尿日记、自由尿流率、残余尿测定等无创检查项目,然后再进行充盈期膀胱测压、排尿期压力流率测定、肌电图检查、神经电生理检查等有创检查项目。

11.神经电生理检查: 下尿路及盆底神经电生理检查项目有尿道括约肌或肛门括约肌肌电图、阴部神经传导速率、球海绵体反射潜伏期、阴部神经体感诱发电位等。常见检查项目有:

1)球海绵体反射(BCR)潜伏期:主要用于下运动神经元损伤患者S2-S4阴部神经反射弧完整性的评估。目前国内外健康人群BCR潜伏期尚无统一标准,一般所测BCR潜伏期超过均值±2.53倍标准差或波形未引出可判断为异常。 BCR潜伏期在正常范围并不能排除骶髓反射弧轴突存在损伤的可能性。脊髓栓系综合征和骶髓上脊髓损伤患者的BCR潜伏期经常可缩短。

2)阴部神经体感诱发电位:阴部神经体感诱发电位可以检测脉冲刺激通过阴茎背神经、阴部神经沿脊髓传导至大脑皮层的速度,从阴部神经刺激点到大脑皮层整个传导 通路上存在损害,可以导致诱发电位波峰、潜伏期、波幅的变化。它反映了神经冲动沿阴部神经传入纤维到达骶髓后,沿脊髓上行传导到大脑皮层通路的完整性。